自行服“中药”感不适
一直十分重视身体健康的张女士，突感胸闷不适，怀疑自己患上了“冠心病”，并开始自行服用“中药”进行调理。喝了三个月的药后，情况未有明显改善，反而逐渐出现胃口差、容易疲劳的症状。在家人的陪同下，张女士前往当地医院就诊。
不查不知道，一查吓一跳！抽血结果提示，张女士的肝功能出现异常，谷丙转氨酶（ALT）指标达640U/L，谷草转氨酶（AST）达582U/L，较正常值升高10多倍，随即住院治疗。进一步的检查显示，张女士的乙肝表面抗原呈阳性、乙肝DNA定量升高，据此，当地医生诊断张女士为乙肝感染导致的肝损伤，予以抗乙肝病毒、护肝等治疗。在此期间，张女士不慎感染新冠病毒，出现了发热、咽部不适等症状，经过治疗后，虽然发热等症状有所好转，但肝功能指标仍然居高不下，还出现了眼睛、皮肤逐渐发黄，尿的颜色也变得跟浓茶一样。
已经针对乙肝开展了治疗，为何情况还是不见好转？张女士多方打听后，决定求助于中山大学孙逸仙纪念医院消化内科王凌云教授团队，来广州接受治疗。
从细微处入手找“线索”
入院后，王凌云教授团队马上为患者安排了详细检查，发现患者不仅转氨酶、胆红素升高，而且血常规提示白细胞、血红蛋白、血小板均减少，彩超提示有双侧胸腔、腹盆腔积液，上腹部MR提示患者存在肝硬化、脾大……张女士的病情比想象中更复杂！
王凌云教授指出，肝脏对人体非常重要，参与体内蛋白质、脂质、糖类等代谢，而且能够将体内有毒的物质转化为无毒的物质。但肝损伤的诊治就像走在一片大森林里，临床上遇到肝损伤的病人，一不小心就容易迷路。俗称的“病毒性肝炎”“酒精性肝炎”“自身免疫性肝炎”“药物性肝病”等，都有可能是造成肝损伤的幕后元凶，多种因素可能重叠存在。
针对张女士的复杂情况，王凌云教授组织了消化内科全科科内讨论，迅速总结出患者疾病的三大特点：一是既往有乙肝感染的基础，近期服用中药后出现转氨酶升高；二是新冠感染后出现黄疸、三系（白细胞、血红蛋白、血小板）减少、多浆膜腔积液；三是白蛋白水平虽低但不足以解释患者的多浆膜腔积液情况。根据第一次讨论结果，团队为张女士完善腹腔穿刺抽液、胃镜、门静脉彩超、风湿免疫等相关检查，寻找更多“破案”线索。
甄别“三元凶”破谜团
“胃镜显示患者没有食管胃底静脉曲张，腹腔穿刺液提示为渗出液，门静脉通畅，抗核抗体阳性，结合珠蛋白、补体低，Coombs实验弱阳性…”很快，第二场科内讨论迅速开展起来，大家围绕张女士的病情纷纷发表看法，最后一致认为，患者很可能是存在有自身免疫性疾病加重了肝功能损伤。
经过再次详细问诊、回顾张女士既往的检查，发现患者在2021年已有白细胞减少的情况。因此再次组织由消化内科、风湿内科、血液内科组成的MDT多学科讨论，风湿内科郑东辉教授指出：“患者除了有乙肝感染，其很可能本身就有自身免疫病的情况，某些中药可以诱发自身免疫系统的紊乱，再加上新冠感染的打击，种种因素叠加起来让患者出现肝功能明显受损。”
消化内科王凌云教授、张世能教授、庄燕妍教授对病例展开了进一步讨论，一致认同张女士是乙肝、药肝和自身免疫性疾病共同导致的肝功能损伤，并决定使用激素治疗。
在激素治疗前，需要继续积极抗乙肝病毒治疗，待乙肝病毒DNA定量降至正常后再使用激素。患者经过激素治疗后，肝功能持续好转，白细胞、血红蛋白、血小板明显回升，腹盆腔积液明显减少。在后续的门诊随诊复查中，患者的各项指标平稳改善。“感谢这个心细如发的团队，终于替我找到了病因，多谢王凌云主任团队！”患者家属特意向王凌云主任发来感谢的信息。
